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【央视新闻客户端】

1、我不是神医，不可能对所有的病人都能开出十分完美恰当的处方。我每次门诊 ，都是思考良久
，唯恐不对证，唯恐对不起病人对我的信任 。但临床还有很多无效的患者 ，究其原因
，有疾病本身的原因，有药物质量的原因 ，也有病人自身没有配合的原因
，更有我思路 、技术
、行医技巧上的原因。没有开出一张好方，是其中我经常检讨的重要原因
。为什么开不出好方？有的是没有好方可用 ，有的是有好方我不会用或不晓得用。做中医
，很难啊！中医也不是万能的！医学的能力是有限的 。

2、小青龙汤证的脸色发青发白，无红光 ，有全身的恶寒感，无渴感
。痰涕如水；小柴胡汤证的脸色发黄或发红
，口苦咽干，胸胁苦满 ，痰涕多粘也有初如水继而黏黄者；小青龙汤对喘息性支气管炎 、支气管哮喘应用最多
，小柴胡汤对变态反应性鼻炎、鼻窦炎
、支气管炎、支气管哮喘应用较多。前者的体质状态较差，老年人多见；后者的体质状态较好 ，青年人多见 。

3 、我用桂枝肉桂
，要看人的唇舌，其色暗淡者 ，最有效
，最安全
。

4
、三黄（泻心汤）也能治疗心下痞，特别是有高血压、有胃出血 、有便秘的胃病患者 ，在半夏泻心汤的基础上加少量制大黄
，效果更好。

5
、温经汤可以取20或30剂药，加上桂圆肉、冰糖等熬膏服用更方便 。

6 、我们用麻黄时配伍石膏
、黄连、甘草等 ，也能防止心悸 、不眠的副反应
。

7
、芍药可以通大便。我用大剂量芍药时，常常询问患者的大便是否干结 。芍药对大便干结如栗者
，最为适合
。

8、有毒药物的使用是提高中医临床疗效的重要途径之一。大凡名中医，均能用好毒药 ，也就是说
，名中医是在安全有效地使用有毒药物上具有独特经验的医生 。张仲景就是使用麻黄附子乌头甘遂的高手。如果只能用点菊花枸杞太子参麦芽山楂鸡内金，如何去应对临床大病重症？

9 、排痰散中用的是白芍 ，哮喘病人的胸闷是可以用白芍的
。小青龙汤中也有芍药。后世有用芍药甘草汤治疗支气管哮喘的报道 。

10、小青龙汤起效是很快的
。其证是水样的鼻涕水样的痰。许多患者床前有大量插鼻涕的卫生纸
，有的吐出的痰液入地即化 。还有，患者多怕冷 ，面色发青
。

11
、月经衍期
，用葛根汤、桂枝茯苓丸等是有效的，你还可以继续观察。其实用麻黄效果更好 。

12 、风湿免疫科疾病非常难治 ，也不是小柴胡汤加味就能包打天下
。有用黄连解毒汤的
，有用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的，有用小柴胡汤加当归芍药散的 ，有用黄连阿胶汤并加生地的，也有用麻黄附子细辛汤的
，比较复杂，要据人而定。

13
、桂枝茯苓丸是千古名方 ，临床应用面十分广泛 。不仅单方可用
，合方用得更多，比如与大柴胡汤合方治疗支气管哮喘、慢阻肺；与柴胡加龙骨牡蛎汤合方治疗脑血管性痴呆 、脑梗塞等；与五苓散合方治疗脂肪肝；与黄芪桂枝五物汤合用治疗肾病 ，加大黄治疗痤疮
、痔疮等等
，无法尽述
。安全有效、方便价廉，是值得大力推广的好药 ，是我中华民族的智慧结晶！

14 、慢性肾病有不少内有瘀血
，可以考虑使用桂枝茯苓丸加牛膝等。

15
、麻黄桂枝同用未必出汗，要看患者体质、疾病等因素 。

16 、黄连温胆汤多用于高血压
、精神分裂症、应激障碍 、惊恐障碍、癫痫
、抽动秽语综合征等 ，而除烦汤多用于神经症、焦虑症 、抑郁症
、哮喘、胃炎 、肠道易激综合征等
、特别是发热性疾病过程中的烦躁失眠最有效果。也就是说
，两方在主治疾病谱上有所不同
。

17、桔梗汤 、半夏泻心汤就是对病之方，只要是咽痛 ，只要是热痞，就可以用。但有些方就要讲求体质
，比如炙甘草汤
、桂枝茯苓丸等 。

18、对女性的性功能障碍，用葛根汤 、麻黄附子细辛汤
、当归芍药散、真武汤 、阳和汤等均有一定效果
。

19、男性与女性在体质上的区别 ，中医的说法是男子属阳
，女子属阴；男子多脾虚，女子多肝郁；男子多湿热 ，女子多气火；男子血浊
，女子血清；男子用麻黄
、葛根、黄芪的机率高，而女子用柴胡 、半夏
、白芍、枳壳的机率高。

20 、小柴胡汤合当归芍药散治疗桥本氏病 ，是本人经验
，发现对女性的甲状腺病最有效果 。

21
、服药期间旧病的症状变严重的情况是有的，不要紧张 ，不是药物的问题
，是机体抗病能力调整中的正常反应，继续服用 ，病情就能控制了
。感觉麻辣的原因很多，有的是药物中干姜、桂枝以及柴胡的
，但也有是患者舌觉过敏有关的。

22 、我最近也用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸治疗一例脑梗后的眩晕，也是80岁体型结实的女性 ，服上方一周后复诊
，喜形于色，眩晕大好 。她说已经求治多人 ，均云是虚
，而用补药无效
。而唯独你说是实。

23
、我用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗过寻常型银屑病，也有控制发作的效果 。当然 ，其人属柴胡体质
，大多具有抑郁倾向
。

24、我用四逆散治疗尿频，是跟范中林先生学来的。此方确实很灵！有的患者尿频腹痛 ，欲尿而不能
，有的必打开水龙头听流水声方能尿出 。

25 、我也没有弄清当归四逆汤中的通草为何物，目前我是不用通草的。张仲景方中枳实均可以用枳壳替代 ，大柴胡汤
、大承气汤也是如此
。大承气汤我用的不多，但我经常使用的大柴胡汤常用枳壳20克
，或枳实枳壳同用，效果很好。

26、“学中医难 ，自学中医更是难上加难”
，这是实话 。为什么？不是因为中医深奥，而是中医不规范
。多少年来 ，许多中医界的能人们都在为建立中医的规范而努力。张仲景是其中最杰出的
，他通过《伤寒杂病论》建立起来的经方医学体系是最科学的，当然也是最实用的 。数千年来 ，许多医家从此入门
，从此发挥，从此而成大医
。这是中医发展史上一个重要事实。

但是 ，《伤寒杂病论》的原文对于初学者来说
，是比较难读，这难读 ，是难在简略 。要攻克这个难关，不在于如何解释条文上
，而在于如何应用经方上
。不用经方，何读《伤寒》？只有在临床上 ，才能体会经方的魅力
，才能掌握中医治病的真诀。经方大家曹颖甫就是这样成功的 。

十六，茯苓类方

顾师熟读伤寒 ，深谙经方之旨
，对其中重要方剂有自己深刻的见解
。桂枝加附子汤是《伤寒论》之名方，历代医家用者甚众 ，今整理顾师往年文章
，以供同道研究。——小福

《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗 ，遂漏不止
，其人恶风，小便难 ，四肢微急，难以屈伸者
，桂枝加附子汤主之 。 ”本条医家历来认为是由于太阳病本桂枝汤证而误用发汗导致大汗不止，阳气内虚 ，脱液津亏
，如柯琴：“汗多亡阳……此发汗汗遂不止，是阳中之阳虚 ，不能摄汗……
”喜多村直宽：“此乃津脱阳虚之证……”胡希恕：“小便难是由于汗漏不止
，体液大量亡失的结果…… ”几乎异口同声的认为本方证的中心病机是亡阳津脱，在治疗上认为桂枝加附子汤有回阳救液的功效。

多年前我曾治疗一患者 ，受凉后发热恶寒汗出
，项强四肢酸痛，与桂枝加葛根汤一剂 ，本来认为方证契合应当稳妥有效
，不料患者求效心切，服汤药后不到十分钟自行加服安乃近一片 ，遂导致汗大出，四肢拘急
，小便少，观其状正与大论第20条相符合 ，立刻与服桂枝加附子汤一剂
，汤药入腹当晚病情又变，患者出现大汗不止 ，头眩心悸
，筋惕肉瞤的近似真武汤证，但是病发深夜无法为处汤药 ，患者连夜于某区级医院急诊治疗
，并留院观察两日后方出院
。

此病例让我一直在思考反省我的失误，为何患者出现了桂枝加附子汤证服用相对方药后病情会加重？不仅没有救阳以固脱反而出现了阳虚水逆之证？

经过重新反复研读第20条 ，对本方证提出如下疑问：漏汗是大汗是小汗？还是汗不止？漏汗的机理？如果是汗后汗出不止 、亡阳应该用何方？桂枝汤为主方是否合适？小便难是小便少还是小便不畅？是汗后伤津液还是津液不能正常循环？四肢微急是缺少津液不能濡润关节还是水湿停滞妨碍伸缩？附子的作用是回阳固表还是温通逐水？凡有桂枝的方剂中（或者说太阳病中）附子担当的是什么角色？

我通过学习历代医家运用本方治疗疾病的医案
，并结合自己临床得失逐渐有了一些认识，略述于下：

第一 ，漏汗。“漏”字最主要的解释是物体从孔隙透过或滴下，从字意来看漏出的物体应该不会是势急而量大的
，与“如水流漓
”有着较大的区别，所以“漏汗”不大可能如某些伤寒注家所说出的是的亡阳脱汗 ，而应该是毛孔汗液慢慢渗出而汗出不止
，那么它是怎么形成的呢？我认为是发汗伤阳，气化失司导致水湿停滞体表 ，复因腠理疏松遂漏而汗出
，由于阳气不能恢复水湿越停越多，所以竟至汗漏而不能止 。从临床治疗汗证的实际情况来看 ，本方治疗亡阳脱汗似乎力有不逮
，所见亡阳大汗出者多宜使用四逆汤、参附龙牡汤
、真武汤等回阳救逆，以桂枝汤发汗之剂为主方治疗营卫不和的出汗可 ，但治疗亡阳汗出似乎与临床不符
。

第二
，小便难。因为大多数注家认为本方证的病机是亡阳伤津，所以自然推导出“小便难 ”是体液大量亡失所致 。诚然 ，津亏液少会出现小便难，但考伤寒论中出现“小便难
”也有多处
，比如195条小便难为中焦虚寒，水上不下所致；231条为少阳枢机不利 ，水热互结所致
。那么本方证中究竟是汗伤津液还是枢机不利或者是阳虚不化呢？我认为是汗后表阳虚弱
，气化失司导致。并且要结合附子的药征来看，《神农本草经》谓附子：“味辛温 ，主风寒咳逆邪气
，温中，金疮 ，破症坚积聚血瘕
，寒湿踒躄拘挛，脚痛不能行步 。”吉益东洞《药征》：“主逐水也；故能治恶寒、身体四肢及骨节疼痛 ，或沉重
，或不仁，或厥冷 ，而旁治腹痛 、失精
、下利
。 ”可以看到附子是一味“温通而逐水
”的要药，在临床上如果真是汗后体液大量亡失的小便难用之非常不合适
，由此我认为此条的“小便难”是由于发汗后阳虚表寒、津凝外漏不能下输膀胱而导致人体不能建立有效的津液循环链（此即气化失司），所以出现了“漏汗出而小便难 ” ，附子温壮逐水的功能恰好能刺激修正人体津液链的正常循环。陈修园认为是坎中阳虚不能行水
，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利 。笔者认为温阳则是 ，逐水尚欠
。

第三
，四肢微急，难以屈伸。同样也可以有多方面形成的原因 ，不可单纯的将本证看为津液不能濡润关节
，那样只能使辨证庸俗化，气血凝滞 、阳气不能温煦
、水湿阻滞都 ，邪风复入均可以导致这种情况的出现
，如陈修园认为“四肢为诸阳之本，不得阳气以养之 ，故微急
” 。我认为本症是由于阳气不宣、水湿停滞导致，本方被历代医家广泛的用于治疗痹症
，如《类聚方》 、《方机》
、《建殊录》、《续建殊录》等载有大量本方或加茯苓 、白术治疗营卫不和水湿内停之痹证，如若属于体液明显亏损即使有阳气虚衰的一方面也不能应用本方治疗 ，更不要说再加苓
、术等利尿剂
，此理甚明。

第四，我们有时理解经文要通过药征来反复推求 ，除了以上所述《本经》和《药征》之外
，《张仲景50味药证》附子主治脉沉微及痛症
。附子脉伴随而来的症状：1.精神萎靡，极度疲劳感 ，声音低微；2.畏寒
，四肢冰冷；3.大便溏薄或泄泻；4.浮肿。从黄老师总结的这些特征可以看到，附子主治的病症无论是痹痛还是水肿或是下利泄泻 ，都有有一个共同点就是阳虚水停
，所以可以明确附子是一味“温通而逐水”的要药，所以我推求出第20条是阳气（表阳）不足、水湿停滞的病机 。

有的同志会说单味药物不能说明什么 ，因为中医方剂看的是其整体作用，那么就让我们来看看附子在整个桂枝体系中所起的作用
，根据黄煌老师《张仲景50味药证》中桂枝 、甘草、附子相配伍主治身体疼痛
、关节屈伸不利、恶风汗出者，如第22条桂枝去芍药加附子汤主治阳气不振脉促胸满 ，第175条甘草附子汤治疗风湿相搏
，骨节疼烦
。其中小便不利一证既是水湿停滞的结果，又是内饮外湿的成因 ，第174条桂枝附子汤治疗风湿相搏
，身体疼烦，不能自转侧。如上所见 ，附子 、桂枝同用主要用于风寒湿侵袭体表者
，附子的作用主要是用来温振阳气，逐水治痹 。

总结：我认为本方证为桂枝汤证复有表寒阳虚 ，津凝不行而设
。汗后仍用桂枝汤和营卫祛风解表
，由于表部机能衰退（陷入表阴）故取附子一枚温振阳气兴奋机能，宣通流畅津液（逐水）使之循环复常。观历代医案桂枝加附子汤以及相近似的方剂大多用来治疗寒湿痹证效果确实 ，而用于阳虚津亏甚至于亡阳脱汗并不多，特别是胡希恕先生的一句话“桂枝加附子汤是少阴病的发汗剂 ”
，对我启发非常大，我认为该方不仅是少阴的发汗剂 ，而且是少阴的逐水剂 。

茯苓类方

东子：茯苓治水液代谢障碍
，水液局部潴留，则局部水肿 ，生水泡水痘疱疹
。治小便不利
，即小便异常，尿频 ，尿少
，尿多。尿少者，易下肢浮肿 ，按之凹陷无弹性者
，为浮肿，按之有弹性 ，但下肢过大者，为肿 。茯苓又治肉膶
，即肌肉跳动，或因与芍药成药对而治
。治肌肉酸重 ，难以转侧。服热药而身冷者
，或因热厥，或因水液代谢障碍 ，阻碍热量均匀分布 。茯苓排水
，易使大便干，便秘者宜加大黄。其人苔白 ，水滑
，齿痕，用干姜附子而苔白不能去者 ，则为茯苓证
。茯苓证者易并发苍术证。

白术治骨关节水液代谢障碍
，水液潴留骨关节，则骨关节肿胀 ，若受寒凉，则冷痛
，若受炎热，则热痛 。茯苓白术药对类方治全身水液代谢障碍 ，头晕
，动静皆晕
。

茯苓之长：

茯苓之短：茯苓利小便，夺肠中水 ，便秘者易加重
，故便秘者需加大黄利大便，茯苓大黄为药对 ，相辅相成
，互相成就。

经方循证情报速递：茯苓
、白术、甘草三味药物各自没有镇静催眠作用，但合在一起却有镇静催眠作用 ，且三味药必须同煎
，分开各自煎煮后混在一起则无效，提示共煎的过程发生了某种反应 。进一步采用HPLC发现同煎和分煎的汤剂有效成分不同
。

蓝莲花：从张仲景经验来看 ，茯苓主治眩悸。后世医家认为茯苓能“宁心安神
” 。合观之，则茯苓具有镇静作用
。镇静
，主要是针对神经精神系统而言的。茯苓镇静，多与半夏和桂枝合用 。半夏厚朴汤证为神经症状 ，苓桂剂也多为神经症状
，多有“悸”的表现
。《神农本草经》谓茯苓主“胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸…… ”前者类似于奔豚病的逆上 ，为神经症状；后者则是精神症状。防己茯苓汤治疗“四肢聂聂动者”； 茯苓桂枝白术甘草汤治疗“发汗则动经
，身为振振摇者
”； 真武汤治疗“身目闰动，振振欲擗地者” 。从这三条可以看出 ，共同特点为肌肉的不自主抖动
，都用茯苓。可知此种症状当为茯苓所主治
。可进一步推测，茯苓对肌肉也有镇静作用。

《神农本草经》还说茯苓主治“口焦舌干 ，利小便 ” 。 “利小便
”说明原有小便不利
。那么
，“口焦舌干” 的情况还能“利小便 ”吗？口渴而小便不利，显然是脱水症状。那么 ，在脱水情况下又能用茯苓吗？本来就水分不足还要再去利尿，实在是讲不通的 。那么
，难道是经文写错了吗？也不是！茯苓所治疗的脱水是病人能进水入口，但水分却只能停留在胃 ，却不能排入小肠
。而水分的吸收主要在小肠完成。既然不能进入小肠
，则无论喝多少水也纠正不了全身的脱水状态 。这种情况大多见于幽门梗阻导致的胃潴留
。茯苓泽泻汤治“胃反，吐而渴 ，欲饮水者
” ；五苓散治疗的“渴欲饮水
，水入则吐者”之“水逆 ”证；还有《外台》茯苓饮治疗的“心胸间有停痰宿水
”等，这些描述都类似于胃扩张和胃潴留。基本上又都把茯苓列入方名 。尤其是茯苓泽泻汤 ，重用茯苓达半斤
。提示茯苓有促进胃中水分转入肠道或者促进肠道对水分的吸收作用。而并不是单纯的增加肾脏分泌尿液来利尿 。一旦脱水得以纠正
，则口渴而小便不利自然一并消失。

张仲景常把茯苓和白术配伍使用来治疗心下有水饮而证见口渴和小便不利，这是二者主治的共性
。那么 ，茯苓和白术两者之间又有什么不同之处呢？从张仲景原文来看
，腹满者可以使用茯苓而不用白术。肌表之水多用白术而少用茯苓，如越婢汤加白术而不加茯苓 。肢体关节的肿痛多用白术少用茯苓 ，如桂枝芍药知母汤 、甘草附子汤
、去桂加白术汤

等
。能够配伍附子“走皮中，逐水气”的是白术而非茯苓。不仅是肌表之水
，就是心下停水之重者，也多用白术而不用茯苓 。如泽泻汤和枳术汤都用白术
。可见 ，就治疗水饮来说
，茯苓不及白术。若论镇静，茯苓则远较白术擅长 。那些治疗悸、动 、惊
、恐的处方 ，可以没有白术
，但决不可没有茯苓
。

coorus：麻黄先煮是为了去沫，如今煮麻黄基本无沫 ，当然也就不必先煮了。有些药比较难“进水 ”
，像葛根，伤寒论就要求先煮 ，其实茯苓也是这样的（据说鲜品稍软有弹性）
，药煮完切开一看，里面还是干的 ，所以茯苓先煮或砸碎煮可能比较好 。而石膏这样的药，怎么煮出不了多少“有效成分
”
，就不用折腾了
。

......

葵子茯苓散

原文：妊娠，有水气 ，身重
，小便不利，洒淅恶寒 ，起即头眩
，葵子茯苓散主之。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》

原方：葵子一斤? 茯苓三两? 上二味，杵为散 ，饮服方寸匕
，日三服，小便利则愈 。

......

茯苓甘草汤

原文：1．伤寒汗出而渴者 ，五苓散主之；不渴者
，茯苓甘草汤主之。《伤寒论》（73）

2．伤寒，厥而心下悸 ，宜先治水，当服茯苓甘草汤
。却治其厥
，不尔，水渍入胃 ，必作利也。《伤寒论》（356）

3、太阳病
，小便利者，以饮水多 ，必心下悸；小便少者
，必苦里急也 。《伤寒论》（127）

4．水在肾，心下悸
。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

5．夫病人饮水多 ，必暴喘满。凡食少饮多
，水停心下，甚者则悸 ，微者短气 。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

原方：茯苓二两? 桂枝二两
，去皮? 甘草一两，炙? 生姜三两 ，切? 上四味，以水四升
，煮取 二升，去滓 ，分温三服
。

注：心下悸为胃内停水的伴有症状
，腹诊胃脘部振水间。心下悸者，脐上腹主动脉亢进 ，按之动悸 。

医案：

woyunzhai：半月前一女来诊
，述失眠半年，伴心烦心悸 ，曾治疗不效
。诊其舌脉无特别
，惟两手厥冷。患者此前因所建的别墅被拆除，而失意苦闷 。当时曾想用恩师的除烦或解郁汤等 ，但考虑到“厥而心下悸”这一特定的方证组合
，（以前临证似未曾注意到这一方证）为了验证这一方证，便用茯苓甘草汤
。患者昨日来复诊 ，喜形于色，失眠心烦心悸肢厥皆大减。

......

茯苓桂枝白术甘草汤
，简称苓桂术甘汤 。

原文：1．伤寒若吐若下后，心下逆满 ，气上冲胸
，起则头眩，脉沉紧 ，发汗则动经
，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。《伤寒论》（67）

2．心下有痰饮 ，胸胁支满
，目眩，苓桂术甘汤主之
。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

3．夫短气 ，有微饮
，当从小便去之，苓桂术甘汤主之 ，肾气丸亦主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

4．脉沉者，有留饮 。

5．其人素盛今瘦
，水走肠间，沥沥有声 ，谓之痰饮；

6．病痰饮者
，当以温药和之
。

原方：

伤寒论：茯苓四两? 桂枝三两，去皮? 白术? 甘草各二两 ，炙 上四味
，以水六升，煮取 三升 ，去滓
，分温三服。

金匮要略：茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两

右四味，以水六升 ，煮取三升
，分温三服，小便则利 。

注：

东子：治头晕 ，动则头晕，不动不晕
，起则头晕，卧则不晕
。

起则头眩 ，或为“直立性低血压 ”。

颗粒剂一两计3克剂量：茯苓8
，桂枝6，苍术4 ，生甘草4 。

颗粒剂一两计5克剂量：茯苓13
，桂枝10，苍术7（实为6.66） ，生甘草7（实为6.66）
。

医案：

经方论坛“逸人谷”医案：06-07-2012
，一妇，1955年生 ，尿稍频急量少
，时作腰痛，大便烂日1-2行。舌中 、后部白厚 ，脉细 。予苓桂术甘汤原方: 茯苓25桂枝10苍术15生甘草5，均克
，一剂
。嘱: 当效，若无效请复诊。16-07-2012 ，带其夫来看耳鸣
，说: 药后症状消除，白厚苔亦退去 。其夫耳垂出现“冠脉沟
” ，于是说耳鸣不必怕
，心病得当心！答: 心区常有闷痛，休息可消失。查过 ，“心肌损伤可能”
、“心肌细胞坏死可能 ”
。

经方论坛“登陆真难
”医案：60多岁的男性老人
，有“喘病”多年。近来气喘加重，出现脸肿 ，心悸
，纳差，寐不安 。更为困苦者是每天午后面部出火 ，脸红，傍晚自行消退
。有时腹胀
，头昏。在家挂水，每天六七十块钱 ，效果不满意 。老人是同事的乡邻
。老伴过世
，小儿子在福建打工，与人打斗坐了班房。长子入赘他乡 ，因要为老父治病遭到妻子反对
，毅然离婚，10岁的儿子也自然归前妻抚养 。目前也在外地打工
。老人靠低保度日。观其面肿 ，两颊部有细血管增生
，如二尖瓣面容 。但心脏听诊无杂音
。察其舌象，舌质淡 ，舌面水滑。脉沉
，似有弦象 。 处方：茯苓40克、肉桂30克 、苍术30克、炙甘草20克。5剂
。复诊他说，吃了3剂 ，病情即好转许多。有一付还煮焦了，弃了 。目前症状
，小腹时胀，纳增 ，其他不适俱除
。还说
，尽可能还吃原方。于是，加量与之 。

李宇铭医案：庞某 ，女
，4岁，香港人
。2013年7月19日 ，流涕1个月。1个月前开始鼻流清涕
，3周前突然咳嗽，流涕黏稠 ，有痰难咯
，晨起色黄，日间少咳痰 ，无咽不适，大便1~2日一行 。舌暗红
，苔白腻，脉细滑 ，动在关上
。与苓桂术甘汤：茯苓60克
，桂枝45克，白术30克 ，炙甘草30克
，2剂。以水6碗，煎剩下3碗 ，分9次服
，每日服3次 。2013年9月1日上药服后，流涕 ，咳嗽诸症已除
，近日无感冒发作
。

......

茯苓桂枝五味甘草汤，又名 桂苓五味甘草汤

原文：青龙汤下已 ，多唾口燥，寸脉沉
，尺脉微，手足厥逆 ，气从小腹上冲胸咽
，手足痹，其面翕热如醉状 ，因复下流阴股
，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤 ，治其气冲。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二·附方《外台》桂苓五味甘草汤》

原方：茯苓四两 桂枝四两（去皮） 甘草三两（炙） 五味子半升

右四味
，以水八升，煮取三升 ，去滓
，分三温服 。

注：

医案：

读中医经典：患者女，68岁 ，半个月来面部烘热，下午3点左右始
，至晚上9点左右。结束，二便正常 ，寐安
，舌淡，舌尖有瘀斑 ，脉弦
。处方：桂苓五味甘草汤
，茯苓20g桂枝20g炙甘草10g五味子10g? 3剂。二诊：服2剂后，烘热止 。问：不解何意？如若我处方 ，当滋阴清热
，知母黄柏之属
。师：金匮条文：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已 ，多唾
，口燥，寸脉沉 ，迟脉微，手足厥逆
，气从少腹上冲胸咽，手足痹 ，其面翕热如醉状
，因复下流阴股，小便难 ，时复冒者
，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲 。 ”认为 “其面翕热如醉状
”可以描述面部烘热 ，为气上冲病机
，用桂苓五味甘草汤降气冲
。

天之君子：患者是我堂婶，49岁 ，身高中上
，体态较丰，肤色一般 ，眼较大，平时易疲惫
， 常肩背困疼，面颊常现红晕 ，冬天爱干咳
，时有牙疼，以右侧后牙为甚 ，痛处牙齿已连拔数枚
，但牙虽去而痛不止。现以鼻喷热气难忍，头时眩 前来索药 。乍闻此症 ，欲以凉散法治之
。继诊其脉：两关浮弦有力
，而寸尺俱沉弱，典型的中间强两头弱 ，两手俱如此。得此脉象
，再联系患者平时的体质特点，处方的思路一下便转到了 茯苓桂枝五味甘草 汤--------“青龙汤下已 ，多唾口燥，寸脉沉
，尺脉微，手足厥逆 ，气从小腹上冲胸咽
，手足痹，其面翕然如醉状 ，因复下流阴股
，小便难，时复冒者 与茯苓桂枝五味甘草汤 ，治其气冲” 。遂处方：茯苓15 桂枝12 五味子10 炙甘草8? 1剂
，患者于昨晚服药，今天晚饭后又来拿药 ，告曰下午时感觉症状明显减轻
，且牙疼处亦感轻松，再诊其脉：两关较前大缓 ，寸尺已起，六脉现平
，方确信药已中的，遂照前方再开两剂
。个人感觉该方应是堂婶调体之的对方 ，其一切杂症均可治之
，有关该患者的情况我会及时上发。

小吹：约4年前，一例女性患者 ，约近50岁
，更年前综合征来诊，口干心悸 ，半年来多方治疗不愈 。后黄仕沛老师接诊
，患者对黄师说，她的病怪怪的 ，又羞于对人言
，也未对其他医生诉说过。就是面部烘热发作时，有一股热气从右侧阴唇起循腹部往上至面部 ，甚觉难受，大便秘结
，余无特殊
。黄师对劳师姐说，此苓桂味甘汤证也。遂处以：桂枝十五克? 茯苓二十四克? 五味子十五克? 生地三十克? 大黄十克? 甘草十二克? 三剂而愈 。

yiguiran：2013年3月中旬 ，本人感冒
，鼻塞
、偶尔咳嗽吐痰稍粘稠、偶尔流清鼻涕 、全身不适；当时不在意
。第二天下午4点钟左右，咳嗽加剧来势汹涌--------好象一股气从小腹猛冲逆上的咳嗽 ，大约一分钟内猛咳好几次
，痰也变得清浠如鸡蛋清
、感觉最有意思、也最明显的是：几乎伴随咳嗽的同时，痰从心下逆上喉咙如喷泉般涌到口腔 ，心下稍感胀闷不适
，同时鼻涕（清稀） 、眼泪一起如泉涌；背部稍感恶寒。有一种憋闷感 。舌淡红台白滑，小便稍黄大便偏稀 ，双关脉弦紧数（大概）
。自己开方========小青龙+茯苓。儿子主动帮我抓药
，让老婆熬药，晚上7点钟喝一碗药 ，上床睡到晚上9点多）起来小便畅快淋漓 。2个多小时内，病然若失
。

又一次让我惊叹经方的神奇！同时得感谢仲景先师
、胡老；感谢经方论坛、感谢黄煌老师。因为我在经方论坛向大家学习了3年 。对于这种小打小闹的感冒处理起来已经很自信了！

......

茯苓桂枝甘草大枣汤
，简称苓桂甘枣汤
。

原文：1．发汗后，其人脐下悸者 ，欲作奔豚
，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。《伤寒论》（65）

2．发汗后，脐下悸者 ，欲作贲豚
，茯苓桂枝甘草大枣汤主之 。《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》

原方：茯苓（半斤） 桂枝（四两，去皮） 甘草（二两 ，炙） 大枣（十五枚
，擘）

右四味，以甘澜水一斗 ，先煮茯苓
，减二升，内诸药 ，煮取三升，去滓
，温服一升，日三服。（甘澜水法：取水二斗 ，置大盆内
，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐 ，取用之）

注：治起则头晕目眩
，静则晕止
。脐下动悸，或脐处动悸 ，为欲作奔豚。奔
，为跑 。豚，为猪
。奔豚气 ，临床特点为发作性下腹气上冲胸
，直达咽喉，腹部绞痛 ，胸闷气急，头昏目眩
，心悸易凉，烦躁不安 ，发作过后如常
，有的夹杂寒热往来或吐脓症状。因其发作时胸腹如有小豚奔闯，故名 。奔豚病脉象各不相同 ，应舍脉从证
。茯苓治肌肉跳动
，桂枝治腹主动脉博动亢进。水可用常流水 。白术不治奔豚，亦不妨碍治疗奔豚 ，无需因脐上筑者而忌讳合方白术
，有是证即可用是药
。

医案：

天空的雨：患者于十月前因感冒在社区医院上午输液治疗，下午三时突然肚脐处突然跳动不止 ，呕吐数次
，烦乱不休。转院至市 、区两级医院胃镜检查示：胃窦炎；做心电图等其他检查均未发现明显异常 。住院输液八天略有改善出院
。后十月来又发作数次。每次在家中苦熬数周好转 。2月3日又发作，自觉心中烦乱 ，肚脐处跳动不止，恶心欲吐
，比以前越发严重。其儿媳求助于我
。其人形体消瘦，以手按胸趴在桌子上 ，全身抖动
，口中呻咛不止。舌淡苔白滑 。桂枝50g茯苓50g? 炙甘草50g? 共研细粉末，每次3g 每天3次 ，用大枣汤调服 
。10日来再无脐下跳动。

黄煌：苓桂甘枣汤是茯苓桂枝甘草大枣汤的简称
，定悸的效果来得快，而且安全 。下面 ，说个今年5月在家乡接诊的案例
。

卢老汉
，77岁。5月22日初诊：颧骨高凸，两颊深陷 ，满口假牙已经松脱
，说话口齿不清，舌头胖大而紫暗 ，舌面堆积者浑浊的白苔 。他的嗓音嘶哑：“没有气力哇，头晕
，晕……，胸口难受 ，这里…… ”他伸出手
，摸着胸口
。家人告诉我，老人有高血压病
、房颤、脑梗。最近经常晕厥跌倒 ，也为此住过医院 。希望中医调理
。我让病人躺下。他确实很瘦
，舟状腹，按之扁平没有弹性 ，空荡荡的裤管里瘦削干枯的小腿满是皮屑 。脉是空大的
，按之硬，脉律不齐。“他是‘桂枝人’！
”
。我当即处方：茯苓40肉桂10桂枝10炙甘草30红枣50 ，5剂。

6月22日复诊：老人的精神状况明显好转
，脸色也显得红润些 。他高兴地告诉我，7剂后心慌心悸 、起立头晕即明显减轻 ，胃口和体重都增加了
。家人说，上方已经连续服用了17剂。因为还有乏力气短
，我在原方上加龙骨
、牡蛎、党参，嘱继续间断性服用 。

? 苓桂甘枣汤是平冲定悸方
。《伤寒论》用于“发汗后 ，其人脐下悸者
，欲作奔豚”（65）。脐腹部有强烈的搏动感，如有上冲攻动的小猪 ，人不仅慌乱难受
，甚至可以晕厥 。张仲景形象地描绘了一个具有强烈心慌心悸的患者
。这种情况，大多出现在循环系统疾病和精神神经系统疾病过程中 ，特别是心功能不全 、房颤、心律不齐
、低血压、动脉硬化 、心脏瓣膜病等。这位老人以心悸晕厥为主诉
，是严重的心脑血管疾病 。从主治疾病谱对照，用茯苓桂枝甘草大枣汤是合适的
。

不过 ，用苓桂甘枣汤还要看人是否瘦弱
，舌质是否暗淡？脉搏是否无力？“桂枝人 ”是一种重要的参照系。“桂枝人
”是对适用大剂量桂枝
、肉桂以及长期使用桂枝类方的人群作的一种简称 。其人多消瘦憔悴，易出汗 ，易心悸，尤其以舌暗淡或紫暗、舌质胖嫩 、脉弱为特征。难道胖的人就不能用此方吗？这倒不能把说绝
，有时也有这种可能
。但从苓桂甘枣汤药物组成来看，十五枚的大枣 ，再加上二两甘草
，按常理只能用于瘦人，或者说 ，其人没有浮肿
，没有虚胖。甘草让人浮肿，大枣让人肥壮 ，你看《伤寒论》上的甘草方
，大多用在剧烈的汗吐下以后，此时体液丢失严重 。大剂量的大枣方 ，大多用于“虚劳不足”
，如炙甘草汤用大枣30枚，薯蓣丸大枣用百枚
。

经方中定悸方很多 ，有些方与苓桂甘枣汤很相似。如苓桂术甘汤不用大枣而有白术，则其特点在利水定悸
，可用于饮聚水停的“心下逆满，气上冲胸 ，起则头眩 ”
，大多见于伴有胃下垂
、胃潴留、腹泻等消化道疾病者 。茯苓桂枝五味甘草汤也不用大枣，而有五味子 ，其特点在固脱定悸
，可用于咳喘患者出现多唾口燥，脉微厥逆 ，“面翕热如醉状”“小便难
，时复冒
”时，这多是心肺疾病的虚脱之兆 ，支气管炎 、支气管哮喘
、肺气肿、低血压等多见
。一味药物之差
，方证同中见异，经方的严谨性于此可见一斑。

......

苓甘五味姜辛汤

原文：冲气即低 ，而反更咳，胸满者
，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜 、细辛 ，以治其咳满 。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二·附方《外台》桂苓五味甘草汤方》

原方：茯苓四两 甘草三两 干姜三两 细辛三两 五味半升

右五味
，以水八升，煮取三升 ，去滓
，温服半升，日三
。

医案：

药里真：李某 ，3周岁
，同事的儿子，半月前感冒病愈之后 ，一直清涕不止
，卫生纸擦拭不停,望其舌,质淡苔白而润，口不渴 ，小便清长。投予苓甘五味姜辛汤 。处方：茯苓10，生甘草5
，五味子8，干姜10 ，细辛3
，二剂
。第三天，询其父 ，得知
，二剂之后，清涕便止。经方的威力真是不可小觑！

......

桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤 ，又名 苓甘五味姜辛夏汤

原文：咳满即止
，而更复渴，冲气复发者 ，以细辛
、干姜为热药也 。服之当遂渴
，而渴反止老，为支饮也。支饮者 ，法当冒，冒者必呕
，呕者复内半夏，以去其水
。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二·附方《外台》桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方》

原方：茯苓四两 甘草三两 细辛二两 干姜二两 五味子 半夏各半升

右六味 ，以水八升
，煮取三升，去滓 ，温服半升
，日三。

......

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，简称 苓甘五味姜辛夏杏汤

原文：水去呕止 ，其人形肿者
，加杏仁主之 。其证应内麻黄，以其人逐痹 ，故不内之
。若逆而内之者
，必厥。所以然者，以其人血虚 ，麻黄发其阳故也 。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二·附方《外台》桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方》

原方：茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）

右七味，以水一斗
，煮取三升，去滓 ，温服半开
，日三
。

四君子汤：管某? 女? 55岁? 半夏眼（眼裂大，敏感 ，反应快
，情感易从眼神流露），体胖。 两月前感冒 ，经治疗好转
，但遗留咳嗽 。曾经多处诊治，病情时有反复 ，未能痊愈
。刻诊：阵发性咳嗽
，受寒加重，痰少 ，口干，饮水不多
，说话多容易喑哑，余无特殊。舌苔白润 ，脉缓 。我拟诊寒饮
。因无鼻塞、清涕 、水样痰
，故未选小青龙，而用温肺祛饮苓甘五味姜辛夏杏汤 ，五剂
，茯苓20 五味子15 细辛6 干姜15 姜半夏12 杏仁15 甘草6。服后效果显著，嘱再服五剂巩固 。

......

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤

原文：若面热如醉 ，此为胃热上冲熏其面
，加大黄以利之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二·附方《外台》苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方》

原方：茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两

右八昧，以水一斗 ，煮取三升
，去滓，温服半升 ，日三
。

......

桂枝去桂加茯苓白术汤

原文：服桂枝汤，或下之
，仍头项强痛，翕翕发热 ，无汗
，心下满微痛，小便不利者 ，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。《伤寒论》（28）

原方：于桂枝汤方内
，去桂枝，加茯苓、白术各三两 ，余依前法
，煎服 。小便利，则愈
。

桂枝汤方：桂枝三两 ，去皮? 芍药三两? 甘草二两
，炙? 生姜三两，切? 大枣十二枚 ，擘? 上五味，三味
，以水七升，微火煮取 三升 ，去滓
，适寒温，服一升 ，服已须臾
，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许 ，遍身漐漐微似有汗者益佳
，不可令如水流离，病必不除 。若一服汗出病差 ，停后服
，不必尽剂
。若不汗，更服依前法。又不汗 ，后服小促其间，半日许令三服尽 。若病重者
，一日一夜服，周时观之
。服一剂尽 ，病证犹在者
，更作服。若汗不出，乃服至二三剂 。禁生冷
、粘滑、肉面 、五辛
、酒酪、臭恶等物
。

注：

东子：桂枝去桂加茯苓白术汤或为错简 ，应为桂枝加茯苓白术汤。

桂枝汤解表 。病饮者
，需治其水，水若不治 ，解表无效。茯苓白术为药对
，治水饮，从小便出
。桂枝加茯苓白术汤治水饮而致头痛 ，颈项不适
，发热。偏头痛者，宜合细辛类方 。

山田业广：考证“头项强痛” ，“谓头痛 、项强 ”
。

lj200719：如果外证有水饮，只是解外
，是没效果的，要先去水饮。如伤寒论28条的桂枝汤去桂加茯苓白术 ，80条的真武汤证
，发汗，其人仍发热 。厥阴病的 ，先治其水
，再治其厥
。 还有伤寒论第98条，面目及身黄 ，小便难者
，本渴饮水而呕者，柴胡不中与之。我治过一个小柴胡汤证兼水饮而小便不利的病人 ，先用柴胡桂枝汤
，反而增加眩晕，而后加茯苓白术之后则愈~~

......

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